Tomarse un tiempo en la consulta

Conferencia en el Coloquio “Le temps, l’urgence et les periodes de la maladie”;
Paris 1997

¿Que diferencia al pediatra del psicoanalista respecto a este tema? ¿se toma un tiempo el pediatra para atender una necesidad concreta de sus pacientes? Por supuesto que sí, es un tiempo dedicado a esclarecer síntomas físicos y orientado a un diagnóstico nosográfico, esto es  sólo una suposición basada en el intercambio de ideas con pediatras que trabajan en España, o en los comentarios que escuchamos en nuestras consultas de padres o de los mismos niños: -\»yo tengo migrañas, eso me lo dijo el Dr.X, y también me dijo que tomara esa pastilla tan grande y que cuesta tanto trabajo pasársela, y que cuando me diera muy fuerte me recostara y ya está, y tu no me dices que tome nada, ni que haga nada con mi dolor de cabeza, sólo viniendo aquí y jugando contigo, tu crees que se me irá la migraña???\». Este comentario de un  paciente de ocho años puede resumir muy bien las diferencias que en el imaginario social se establecen entre una consulta médica y una consulta psicoanalítica; donde nos tomamos un tiempo mayor y diferente, ya que estamos a la búsqueda de un diagnóstico dinámico y nosológico.

Volvamos al tiempo, ¿porque creemos, como psicoanalistas, que debemos tomarnos un tiempo antes de comenzar un tratamiento con nuestros pacientes?

Aquí tenemos varios puntos para comentar, en primer lugar, consideramos que un psicoanalista debe trabajar sobre una cierta concepción diagnóstica del caso que le llega a su consulta, (supongo que en este punto, en parte, coincidimos con los pediatras, quienes utilizarán sus medios e instrumentos para obtener un diagnóstico nosográfico lo más preciso posible). Suponemos que esta consideración puede dar lugar a mucho debate, ya que algunos analistas opinarán que todo diagnóstico funciona más como una resistencia a la cura que como instrumento para la cura; pero nótese que estamos hablando de un cierto diagnóstico sobre el caso, y podemos agregar aún más, deberíamos aclarar que se trata realmente de un doble diagnóstico, del caso y de nosotros mismos frente a ese caso en concreto, un autodiagnóstico que nos permita saber si estamos dispuestos a ofrecernos como continente de esa relación transferencial que, como sabemos los que trabajamos con niños no se trata de una transferencia, sino de un juego de inter-transferencias múltiples y muy variadas.(madre, padre, abuelos, maestros, etc…)

Es en este sentido que P.Aulagnier nos dice \»es deseable que el diagnóstico esté establecido aun bajo la forma de vagas presunciones al concluir las entrevistas preliminares y si la propuesta concierne a la iniciación del tratamiento, es también igualmente central que el analista pueda realizar un autodiagnóstico acerca de su capacidad de investir y de preservar una relación transferencial con ese paciente singular que nos consulta y su familia.\»^[1]

En ese tiempo para el diagnóstico se pondrá en juego la formación del analista, ya que la iniciación de un tratamiento también depende de los criterios de analizabilidad con que se maneje el analista, criterios que se articularán con las conceptualizaciones metapsicológicas sobre las cuales va a descansar la escucha y toda ulterior orientación imprimida a la cura, o sea: cuál es el modelo que se formula en acto (por el sólo hecho de escuchar) acerca de la constitución subjetiva, las complejas relaciones entre historia y estructura, las articulaciones entre inconsciente y represión, el lugar estratégico que ocupa el conflicto psíquico, el par resistencia/represión, las condiciones de lo transferencial durante los preliminares, lugar, en fin, del deseo en el proceso de la cura, así como el vínculo que lo liga a la demanda y a la interpretación.

Recordemos que Freud en su texto sobre \»La iniciación al tratamiento\»^[2] de 1912 recomendaba este tiempo inicial también como un tiempo de diagnóstico, pero los criterios de analizabilidad han variado mucho desde Freud hasta nuestros días;  hay que sostener la idea de que el juicio de analizabilidad no coincide con etiquetas nosográficas (paranoias revestidas de fobias, débiles que en realidad son psicosis), y debemos pensar además, que en los últimos años de este fin de milenio han aparecido  nuevas formas clínicas cuya complejidad supera lo imaginable por Freud en los comienzos de este siglo.

Nos gustaría destacar otra cuestión que le otorga a la consulta en psicoanálisis con niños, un lugar muy especial y que como venimos diciendo, necesita su tiempo: muchas veces nos encontramos con casos en los que las entrevistas preliminares han permitido desplegar todo un funcionamiento familiar patógeno, substrato de fantasmas o mitos familiares que anteceden a los niños que hacen algún síntoma, estos niños no hacen más que estar ligados a esa estructura familiar y muy probablemente son los más sanos de la familia, nuestra tarea será entonces la de considerar si el niño por el que consultan es quien realmente necesita tratamiento, o bien orientar un tratamiento para el padre, la madre o un hermano; destacamos esta cuestión ya que muchas veces nos encontramos con entusiastas profesionales que aceptan tratar a niños cuya situación familiar es incapaz de sostener los cambios en la subjetividad del pequeño paciente y, o bien lo retiran muy pronto del tratamiento (para el desconcierto y frustración de los profesionales) o bien el tratamiento no logra ayudar al niño a desprenderse de los lazos que lo unen a la situación familiar y el tratamiento se vive como un verdadero fracaso; una colega en una supervisión me comentaba:-\»para que voy a seguir tratando a esta niña si cuando llega a su casa el padre vuelve a abusar de ella??\»-(podría dar varios ejemplos como este).

 Como efecto de estructura el niño está en total dependencia frente al adulto. Al niño no se le puede curar de la presencia de los padres, sólo se le podrá ayudar a cambiar su posición subjetiva, inclinándole de manera distinta frente a sus propios fantasmas en relación a la castración y al deseo del Otro.

Es la presencia de los padres un elemento importante que marca especificidades en el análisis con niños. El terapeuta es aquél a quien se dirigen los padres y el niño después de fracasos, sinsabores, claudicaciones, heridas narcisistas; aquél en el que pueden confiar, pero también ante el que suelen desplegarse viejas y nuevas querellas personales.

Es importante destacar que en nuestro medio generalmente nos encontramos con que los padres llegan a consultar a un psicoterapeuta casi como último recurso. Creemos que todavía hay mucho trabajo por hacer con respecto a la difusión de nuestra especialidad, hay que explicar lo que significa realmente consultar a un terapeuta, ya que desde el imaginario social todo lo relacionado con lo psicológico queda del lado de la locura, incrementándose así el temor a consultar.

Debemos tener en cuenta otro temor que necesita ser trabajado con los padres que consultan, un temor muy relacionado con la herida narcisista que representa reconocer que alguna cosa no funciona bien en el hijo o con el hijo. Hablamos del miedo a ser culpados en sus funciones parentales por un profesional cualificado, al que le suponen un saber que los va a sancionar o  que va a verificar todo lo que han hecho mal. Este temor aparece a menudo bajo la pregunta: \»¿en qué nos hemos equivocado?\», \»¿qué hemos hecho mal?\», o más veladamente relatando una historia acerca del hijo en la que se describe un pasado \»impecable\», sin fisuras de ningún tipo, al estilo de \»todo ha ido bien hasta ahora\». Como vemos, estamos hablando de sentimientos de culpa en el primer ejemplo, o de la negación, en el segundo.

En este sentido, creemos que el terapeuta que está revisando con los padres la historia de su hijo, es decir que los está colocando frente a sus funciones como padres, debe ser extremadamente respetuoso con esas funciones, ya que las mismas están ancladas en una historia personal que incluye en muchos casos más de una generación, y sobre todo, incluye a esos padres en lo que fueron como hijos dentro de un sistema psico-socio-cultural determinado.

Todo esto da cuenta de un trabajo especialmente complicado en la escucha de los padres que consultan, la difícil tarea será  no dejarse aprisionar por estos límites y ayudarlos a articular su demanda, incluyéndolos siempre que aparezca como necesario en el tratamiento del niño. En estas entrevistas que tendremos con ellos se podrán desplegar los conflictos de los padres como padres, es decir atrapados en cuestiones de su propio pasado que se actualizan en los síntomas que presenta el hijo, como un eco que proviene de su historia y les recuerda aquello que creían superado, reprimido o simplemente negado.

Todo esto nos remite a la importancia de darnos un tiempo, nuestro tiempo, ante una consulta, aún hay otro tema que debemos mencionar y que obviamente se relaciona con todo lo dicho anteriormente, nos referimos a la cuestión de la demanda de análisis; como mencionamos anteriormente es muy difícil que en nuestro medio esta demanda aparezca clara y precisa, llega generalmente cargada de disfraces, la mejor de las veces disfrazada de \»ganas\», pero generalmente no aparece, se consulta porque lo sugirió el pediatra, porque lo señaló el maestro en la escuela, o incluso porque se probó de todo, -\»….hasta que una vecina me dijo que…\»

El pedido inicial, que no debemos apresurarnos a homologar a la demanda, tiene la oportunidad de ser transformado a través del circuito transferencial. Mediante este rodeo por la transferencia los consultantes llegarán a tomar una decisión que será la suya, ya que es por el pasaje por el Otro, signado por una serie repetitiva, como se accede al propio deseo inconsciente.  Sólo por esta vía es posible suscitar en los consultantes (en ocasiones por primera vez) una escucha diferente de los síntomas de un niño; es decir, que no solamente los escuchamos en forma diferente de la habitual, sino que a través de la situación analítica ellos lo pueden también hacer, cobrando sus mismas palabras una dimensión nueva.  Por lo tanto deseo inconsciente y resistencia inconsciente han de ser descubiertos y desplegados por esa particular escucha del analista.

Además, es necesario consignar que el analista tiene que tener la disposición de hacer varias entrevistas con el propio niño, a quien escuchará y observará, respetándolo como sujeto. En estas entrevistas con los niños podemos registrar la angustia que sienten, los sentimientos de amor y odio y las propias fantasías que tiene respecto a sí mismo y a su ambiente familiar y social, esto requiere un tiempo muy especial en toda consulta en psicoanálisis con niños.

Escucha que permitirá, tanto a los padres como a los niños, que un pedido inicial,  si se le concede tiempo, si se está dispuesto a oírlo en su complejidad, se desenvolverá, se diversificará, se ramificará, se desplazará, constituyendo de este modo las características de una verdadera demanda. 

Por el tema que estamos abordando, considero conveniente agregar, que desde las primeras consultas, tanto con los padres como con el niño, es conveniente \»pedir\» un \»crédito\» de tiempo, trabajar con ambos esa diferencia de temporalidad entre la consulta pediátrica y la psicoanalítica.

Pero no es sólo en los primeros momentos de una consulta que los analistas nos tomamos un tiempo determinado, este tiempo inicial es importantísimo, pero cierto tiempo, o \»tempo\», opera permanentemente a lo largo de una cura, nos tomamos un tiempo para interpretar determinadas situaciones que nuestros pacientes nos muestran. ya que no siempre está el niño en condiciones de escucharnos o talvez de entender lo que estamos armando con una intervención nuestra, consideramos que en el transcurso de un análisis cuando un niño está por adquirir una categoría, no debe imponérsele su contenido, sino permitirle que sea él mismo quien lo encuentre, en su relación con sí mismo y con los demás, en estos casos cuando un niño está por adquirir una categoría el analista lo tiene que mantener en mente, captar el uso de esa categoría.

Los analistas de niños nos encontramos con variedad de situaciones que nos obligan a tomarnos un tiempo e incluso a pedirle un tiempo extra a la familia y al propio niño.

Quisiera comentar una anécdota clínica, ocurrida con un niño de siete años aquejado de graves y profundos temores, un día la madre al traerlo me informa que durante dos semanas Raúl no asistiría a sesión porque iba a ser interveni­do quirúrgicamen­te, se le había pasado comentarme que el niño padecía de criptorquidia y que el pediatra consideraba que era el momento oportu­no para la intervención, además, para aprove­char la anestesia, se lo operaría de fimosis!!; bueno, a pesar de que la fecha para la opera­ción ya estaba dada, logré, con mucho esfuerzo, que la aplazaran una semana. A Raúl no le habían explicado nada, pensaban decírselo la misma mañana \»para no angustiarlo\», se pudo trabajar con los padres sobre la información que se les da a los hijos y con Raúl sobre su operación; ni bien llegó construyó un enorme parking para los coches, utilizó toda la caja porque era un \»taller de repara­ciones muy impor­tante\», tan importante que tenía \»un ascensor para bajar los coches para ser reparados!!\». Yo diría que Raúl está mostrando todo lo que sabe sobre su opera­ción con el taller y su ascensor, y que el poder hablarlo en sesión le permitió afrontar esta intervención con menos angus­tia. No sin angustia alguna, ya que la operación en sí lo remitía a su propia y real castración, tan presente desde que lo sacaron del cuarto de los padres en adelante.

Para finalizar considero conveniente destacar que en las urgencias pediátricas es necesario respetar lo que denominé el tiempo del pediatra; en tanto que en todo tipo de patología infantil, lo que denominé tempo del analista es, y puede ser, necesario no sólo para el psicoanalista, sino que también podría ser utilizado de la misma manera por el pediatra, incluyendo aquí la posibilidad de la inter-consulta pediátrico-psicoanalítica.

Joseph Knobel Freud

Paris,enero de 1997.